（五）關節脫位
1.肩關節脫位	（1）臨床表現與診斷 　�。�2）復位方法
2.肘關節脫位	臨床表現
3.橈骨頭半脫位	�。�1）好發年齡及發病機制 　�。�2）臨床表現與診斷 　　（3）治療
4.髖關節脫位	（1）分類及臨床表現 　�。�2）后脫位的并發癥 　　（3）后脫位的治療

　　最重點是什么？
　　各關節脫位的典型病史和癥狀——關鍵詞記憶法。
　　最難點是什么？
　　髖關節脫位的分類——表格簡化記憶法。

　　一、肩關節脫位——特殊體征，特殊復位法
　�。ǘ紴橛⑽模篋ugas+Hippocrates）
　�。ㄒ唬┡R床表現和診斷——二特！特殊姿勢+特有體征!
　　1.病史：有上肢外展外旋或后伸手著地受傷歷史。
　　2.癥狀：肩部疼痛、腫脹、肩關節活動障礙，
　　3.特殊姿勢：患者有以健手托住患側前臂、頭向患側傾斜（圖62-7）（對比記憶：健側手托患側肘——鎖骨骨折�。���
　　
　　4.特有體征：Dugas征（+）：將患側肘部緊貼胸壁時，手掌搭不到健側肩部，或手掌搭在健側肩部時，肘部無法貼近胸壁；
　　5.X線：可確定肩關節脫位的類型、移位方向及有無撕脫骨折。
　�。ǘ�）復位方法：均��首先采用手法復位、外固定方式治療。
　　1.手法復位（俗稱“足蹬法”）
　　局部浸潤麻醉，用Hippocrates法復位（圖62-8）：
　　
　　病人仰臥，術者站在患側床邊，腋窩處墊棉墊，以同側足跟置于病人腋下靠胸壁處，雙手握住患肢于外展位作徒手牽引，以足跟頂住腋部作為反牽引力。
　　左肩脫位時術者用左足，右肩脫位時則用右足。
　　牽引須持續，用力須均勻，牽引一段時間后肩部肌逐漸松弛，此時內收、內旋上肢，肱骨頭便會經前方關節囊的破口滑入肩胛盂內，可感到有彈跳及聽到響聲，提示復位成功，再作Dugas征檢查，應由陽性轉為陰性。
　　2.固定方法：不要求，略。

　　二、肘關節脫位——只要求臨表，但很重要！
　　臨床表現——關節畸形、彈性固定、肘后空虛、三角失常。
　　1.上肢外傷后，肘部疼痛、腫脹、活動障礙；檢查發現肘后突畸形；
　　2.前臂處于半屈位，并有彈性固定；
　　3.肘后出現空虛感，可捫到凹陷（圖62-23）；
　　
　　4.肘后三角關系發生改變。

　　三、橈骨頭半脫位——兒童好發，不用麻醉，不用固定！
　�。ㄒ唬┖冒l年齡及發病機制
　　1.好發年齡：5歲以下的兒童。為什么？——發病機制。
　　2.發病機制：
　　由于5歲以下兒童橈骨頭發育尚不完全，環狀韌帶薄弱，當腕手被向上提拉、旋轉時，肘關節囊內負壓增加，使薄弱的環狀韌帶或部分關節囊嵌入肱骨小頭與橈骨頭之間，取消牽拉力以后，橈骨頭不能回到正常解剖位置，而是向橈側移位，形成橈骨頭半脫位。
　　絕大多數情況下，橈骨頭為向橈側的半脫位，完全脫位的很少發生，向前方的脫位更為少見。
　　生活提示：父母給孩子穿衣服或是領著孩子走時，要略彎腰，而不是“拎著孩子”！
　�。ǘ�）臨床表現和診斷
　　1.病史：兒童，腕、手有被向上的牽位受傷歷史；
　　2.癥狀：患兒感肘部疼痛，活動受限，前臂處于半屈位及旋前位。
　　3.檢查：肘部外側有壓痛。
　　4.X線攝片：常不能發現橈骨頭有脫位改變。
　�。ㄈ�）治療——兩個不用（不用麻醉，不用固定�。�
　　不用麻醉即可進行手法復位。術者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，以拇指壓在橈骨頭部位，肘關節屈曲至90°，作輕柔的前臂旋后、旋前活動，反復數次，并用拇指輕輕推壓橈骨頭即可復位。
　　
　　復位成功的標志是可有輕微的彈響聲，肘關節旋轉、屈伸活動正常。
　　復位后不必固定，但須告誡家長不可再暴力牽拉，以免復發。

　　四、髖關節脫位——強大暴力作用才會導致!后脫位最常見！
　　構成髖關節的髖臼與股骨頭兩者形態上緊密配合，是一種典型的杵臼關節，周圍又有堅強的韌帶與強壯的肌群，因此只有強大的暴力才會引起髖關節脫位。在車禍中，暴力往往是高速和高能量的，可導致多發性創傷。
　�。ㄒ唬┓诸惣芭R床表現
　　1.分類：按股骨頭脫位后的方向可分為前、后和中心脫位，以后脫位最為常見。
　　2.臨床表現：
　�。�1）后脫位——最多見，占85%～90%。
　　臨表：
　　1）明顯外傷史，通常暴力很大。例如車禍或高處墜落。
　　2）有明顯的疼痛，髖關節不能主動活動。
　　3）患肢縮短，髖關節呈屈曲、內收、內旋畸形。
　　4）可以在臀部摸到脫出的股骨頭，大轉子上移明顯（圖64-1）。
　　
　　5）部分有坐骨神經損傷表現，大都為挫傷，2～3個月后自行恢復。
　　6）影像學檢查：X線或CT。
　　分類：按有無合并骨折，分5型：
　　1）單純性髖關節后脫位，無或只有小片骨折。
　　2）髖臼后緣有單塊大骨折片。
　　3）髖臼后緣有粉碎性骨折。
　　4）髖臼緣及壁亦有骨折。
　　5）合并有股骨頭骨折。
　　（2）髖關節中心脫位 ——最兇險！——休克、內臟傷！
　　臨表：
　　1）暴力外傷病史。一般為交通事故，或自高空墜下。
　　2）后腹膜間隙內出血甚多，可以出現出血性休克。
　　3）髕部腫脹、疼痛、活動障礙；大腿上段外側方往往有大血腫；肢體縮短情況取決于股骨頭內陷的程度。
　　4）可合并腹部內臟損傷。
　　5）X線檢查可以了解傷情，CT檢查可以對髖臼骨折有三維概念的了解。
　　分類：
　　1）第1型 單純性髖臼內側壁骨折（恥骨部分）。
　　2）第2型 后壁有骨折（坐骨部分）。
　　3）第3型 髖臼頂部有骨折（髂骨部分）。
　　4）第4型 爆破型骨折，髖臼全部受累。
　�。�3）前脫位——與后脫位體征相反！
　　臨表：
　　1）有強大暴力所致外傷史。
　　2）患肢呈外展、外旋和屈曲畸形（對比記憶：后脫位——內收、內旋、屈曲�。���圖64-3）。
　　
　　3）腹股溝處腫脹，可以摸到股骨頭。X線攝片可以了解脫位方向。
　　分類：
　　1）閉孔下脫位
　　2）髂骨下脫位
　　3）恥骨下脫位
　　（二）后脫位并發癥——骨折+坐骨神經損傷。
　�。ㄈ�）后脫位治��
　　1.第1型的治療
　　（1）復位——必須麻醉，越早越好，Allis法。（對比記憶：橈骨頭半脫位——無需麻醉�。�
　　必須在全身麻醉或椎管內麻醉下行手法復位。
　　復位宜早，最初24～48小時是復位的黃金時期，應盡可能在24小時內復位完畢。
　　最常用的復位方法：Allis法（提拉法）。
　　具體步驟（了解，略）：病人仰臥于地上，一助手蹲下用雙手按住髂嵴以固定骨盆。術者面對病人站立，先使髖關節及膝關節各屈曲至90°，然后以雙手握住患者的腘窩作持續的牽引，也可以前臂的上段套住腘窩作牽引，待肌松弛后，略作外旋，便可以使股骨頭還納至髖臼內（圖64-2）�？梢愿械矫黠@的彈跳與響聲，提示復位成功。復位后畸形消失，髖關節活動亦恢復。
　　
　�。�2）固定、功能鍛煉
　　復位后用繃帶將雙踝暫時捆在一起，于髖關節伸直位下將病人搬運至床上，患肢作皮膚牽引或穿丁字鞋2～3周，不必作石膏固定。臥床期間作股四頭肌收縮動作。2～3周后開始活動關節。4周后扶雙拐下地活動。3個月后可完全承重。
　　2.第2～5型的治療
　　屬于復雜性后脫位病例，目前在治療方面還有爭論，但考慮到合并有關節內骨折，日后產生創傷性骨關節炎的機會明顯增多，因此主張早期切開復位與內固定。
　　最難點的記憶方法——表格簡化記憶法！

原創表格——髖關節脫位的分類（5-4-3）
	細分類	活動異常
后脫位——最常見（5）	1） 無或只有小片骨折。 　　2） 大骨折片。 　　3） 粉碎性骨折。 　　4） 髖臼緣及壁亦有骨折。 　　5） 合并有股骨頭骨折。	內收、內旋
中心脫位——最兇險（4）	1） 單純內側壁骨折（恥骨）。 　　2） 后壁有骨折（坐骨）。 　　3） 頂部有骨折（髂骨）。 　　4） 爆破型骨折，髖臼全部受累。	休克、內臟傷
前脫位——相反（3）	1） 閉孔下脫位 　　2） 髂骨下脫位 　　3） 恥骨下脫位	外展、外旋

　　【實戰演習】
　�。�1—2題共用備選答案）
　　A.“餐叉”樣畸形
　　B.下肢短縮、外旋畸形
　　C.腕下垂
　　D.下肢短縮、內旋、內收畸形
　　E.Dugas征陽性
　　1.Colles骨折